Formulaire d'adhésion à l'Association

Formulaire d’adhésion
Association des familles Le Gardeur de Repentigny et de Tilly

Carte de membre : 20,00$ / année (du 1er septembre au 31 août) familiale ou individuelle
Carte familiale : père, mère et enfant(s) de moins de 18 ans
Carte individuelle : personne de 18 ans et plus

 

Nom du détenteur de la carte :

Prénom du détenteur de la carte :

Date de naissance :

Adresse

Numéro et rue :

Ville et province :

Code postal :

Téléphone :

Code rég. :

Numéro :

Télécopieur :

Code rég. :

Numéro :

Courriel :                                             @

Pour la carte familiale

Conjoint(e) :

Veuillez inscrire ci-dessous les enfants de cette famille qui demeurent à la même adresse :

1.

Date de naissance :

2.

Date de naissance :

3.

Date de naissance :

4.

Date de naissance :

Date de l’inscription :

 Nouvelle adhésion                 Renouvellement
S’il s’agit d’un renouvellement, inscrire votre numéro de carte de membre :

Faire votre chèque ou mandat-poste au nom de :
Association des familles Le Gardeur de Repentigny et de Tilly

Envoyer le tout à :
Mme Suzanne de Repentigny, trésorière
22, rue Saint-Pierre, Salaberry-de-Valleyfield (Québec) J6T 3R7
Pour information : tél. (450) 371-4987

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Information mise à jour le : 04/juin/2014